21世紀經濟報道記者 武瑛港 北京報道 近日，據中央紀委國家監委網站發布的《醫保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞 不放過任何一個疑點》（下稱《首日見聞》）一文披露：8月24日一早，國家醫保局基金監管司干部李軍快步走進云南省昆明醫科大學第二附屬醫院第四會議室，開始對相關要點進行檢查——看費用清單、看病案首頁、看手術記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發現疑點。正式入駐被檢定點醫療機構首日，飛行檢查組的任務，是對該院醫?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。
據文章介紹，本次飛行檢查設置了綜合政策保障組、醫療組（下設綜合組、骨科組、心內組）、集采組、信息組、財務組等若干小組，并一對一確定院方聯絡人，聚焦不同重點開展檢查。從領域來看，本次飛行檢查涉及釘、棒、融合器等包含脊柱耗材在內的骨科類耗材，以及超聲高頻外科集成系統與復雜手術特殊刀等心內藥械產品。
此前5月31日，國家醫保局官網正式發布了《國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱《通知》），通知明確要求對定點醫療機構的血液透析、骨科、心內科高值醫用耗材等領域納進行檢查。
一位長期跟蹤醫保的業內人士向21世紀經濟報道記者表示，目前隨著大數據的發展，監管層對醫保信息掌握更為全面，加上飛檢頻率變快，以往隱藏的問題也會暴露出來，而骨科作為耗材消耗量較大的科室，也是集采的重點科室，未來也將是醫保基金飛行檢查的重點督查對象，無論是對企業還是醫療機構而言，做到合規才能在反腐“暴風眼”中更好地發展。
高值耗材成醫保監管重點
今年7月8日，國家醫?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，標志著2022年度國家醫?；痫w行檢查正式啟動。
國家醫保局基金監管司有關負責人指出，要充分認識醫?；鸨O管的重要性、復雜性和艱巨性，依法依規開展好醫保基金飛行檢查，要加強飛行檢查結果運用，要嚴格落實飛行檢查“三嚴禁”工作要求和“六不準”工作紀律。
8月23日，2022年國家醫療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明拉開帷幕，將開展為期10天的“全面體檢”，僅一天后，8月24日李軍就走入了云南省昆明醫科大學第二附屬醫院第四會議室，正式開始飛行檢查。
據了解，血液透析、骨科、心內科等均是2022年度國家醫?；痫w行檢查的重點領域，同時也是騙保等問題頻發之地。
其中骨科正是騙?！爸貫膮^”之一。2022年3月，國家醫保局聯合多部門對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院進行飛行檢查，發現該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫?；鹬Ц冻?334萬元，以及2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?；?107.41萬元。
2021年8月，根據河南省醫保局信息，鄭州市第六人民醫院骨科、骨結核科涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫?；鹬С觯婕?74萬元；2022年1月，據北京市醫保局通報，北京前海股骨頭醫院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。
從其他領域來看，2021年3月，據報道，南京市浦口區中心醫院兩名心內科醫師被查出存在不合理診療、不合理用藥等行為，違規使用醫保基金40萬元；2021年8月，根據通報，內蒙古赤峰市喀喇沁康萊爾血液透析中心存在醫保違規，陽泉三鶴血液透析中心也存在不合理收費等違規行為，涉及違規金額約196.6萬元。
醫保研究學者姜躍杰向媒體舉例分析稱，在骨科診療當中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的并非同一個等。
為何上述領域問題頻發？醫保領域研究人士仲崇明曾告訴21世紀經濟報道，骨科耗材一般在手術室里使用，而且多數價格較高，患者躺在手術臺上見不到使用何種耗材，部分醫院“動手腳”就會比較方便，藥品一般是通過虛假診斷、處方等進行騙保。
佛山市禪城區社會保險基金管理局相關負責人曾分析，對于血液透析耗材，其潛在患者基數大，治療周期長、次數多，醫保報銷額度和報銷比例較高，醫?；饘ρ和肝龅闹Ц斗绞揭园错椖扛顿M為主，而且血液透析的醫療行為存在復雜性和不確定性，因此會產生基金監管的風險。
對此情況，除了上述《通知》，2021年12月，國家醫保局發布的《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》也指出，在舉報投訴線索反映醫?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險以及醫療保障智能監控提示醫?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險等情形下，醫療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查。
據了解，國家醫保局自成立以來，堅決打擊欺詐騙保行為，自2018年開始連續三年開展專項治理，連續兩年全覆蓋檢查，累計檢查定點醫藥機構171萬家次，處理73萬家次，追回醫保資金348.75億元。同時持續鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國就累計飛檢醫藥機構2280家次，查出涉嫌違規金額98.9億元。
此次飛檢“倒查兩年半”
當前醫?？刭M大勢所趨，而加大飛檢力度可以進一步規范醫保基金的使用。
根據國家發改委信息，盡管醫保基金滾存結余比較大，但也存在不少結構性問題。其中1/3是個人賬戶，而且基金結余地區分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。從中長期來看，醫?；疬€是存在收支平衡的壓力。隨著經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫療技術進步等，醫療費用支出不斷增長，基金收入增速低于支出增速將成為新常態，醫療保障基金中長期平衡存在一定壓力。
另外近期醫保基金還曾出現收不抵支的情形，根據國家醫保局數據，2021年1-10月，城鄉居民基本醫療保險支出大于收入，結余為-6.3億元。
在此情況下，除了飛行檢查，近年來藥械集采也在持續推進，據統計，前六批藥品集中采購平均降幅53%，第七批集采平均降幅48%，高值耗材類別的心臟支架平均降幅93%，人工髖關節、膝關節平均降價82%，目前脊柱類耗材集采也已進入具體推進階段。
但醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道指出，集采后骨科耗材、心臟支架等價格大幅下降，但是很多地區的醫療服務收費標準尚未隨之調整，這就勢必影響醫療機構和醫護人員的實際收入，集采后的高值耗材使用也可能存在問題，比如故意誘導患者使用非集采的、價格較高的品種，進而影響帶量采購政策的執行，也會變相加重病人以及醫?；鸬呢摀詴蔀閲裔t保局飛檢的重點。
從《首日見聞》一文也可以看出，集采是本次飛行檢查的重點之一，并單獨設置了飛行檢查的集采組。上述《通知》也明確要求，是否按要求采購和使用國家組織集采中選產品是針對定點醫療機構飛行檢查的重點內容。
而且本次飛行檢查的時間廣度并非只覆蓋本年，根據《首日見聞》一文，本次飛行檢查組的任務是對醫院醫?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。《通知》也顯示，飛行檢查對象包括全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構等，檢查時間范圍為2020年1月1日以來。
另外值得關注的是，在進行飛行檢查的同時，國家醫保局的飛檢技術也在不斷升級。
仲崇明曾告訴21世紀經濟報道，國家醫保局之前能直接查處頂級大三甲醫院，證明飛檢決心非常強，方法很有效，其他醫院也就不敢抱有僥幸心理?！白罱私獾絽f助參與飛檢的商保機構已經開發出了一種工具叫‘飛檢盒子’，類似大數據工具箱，連上被檢查的系統跑一個晚上，第二天哪些地方不合規、哪些地方有疑點就都顯示出來了，未來醫保飛檢的工具儲備可能非常多，而且已經‘爐火純青’。”
據了解，在飛行檢查方面，近年來商業保險正在成為醫?；鸨O管方式創新試點工作中的重要第三方力量。
相關統計顯示，2019年至今，國家醫保局通過招標先后引入中國人壽、人保健康、泰康養老、中華聯合、陽光人壽等商業保險機構參與飛行檢查工作，其中2019年中標機構赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規資金22.32億元。
國家醫保局有關監管方式創新試點評估報告也顯示，26個地方試點中有八成引入了商業保險機構參與基金監管，普遍取得較好成效。
雖然我國醫?；痫w行檢查的覆蓋范圍、覆蓋時間和技術手段都在不斷擴展和進步，但還應看到依然有多方面問題有待解決。
中國醫療保險研究會相關研究人員分析，目前我國醫?；鸨O管現狀不容樂觀，一方面，目前監管力量不足，從全國范圍來看，監管機構建設缺失現象嚴重，大部分地市沒有設立獨立的監管科室，縣級沒有監管機構，與動輒幾萬家醫保定點醫藥機構相比，力量懸殊；另一方面，信息化建設相對滯后。醫?；鸨O管應當充分運用醫保大數據實施智能監控，提高監管實效，但具體實踐過程中依然面臨醫保數據完整性不足，部門信息互通不及時等問題。
另外，目前法治化建設有待完善，還存在法定職責不明確，缺乏法律制度支撐的問題。在實際操作中，各地政府的醫?；鸨O管主要依據各項醫保政策，但政策的原則性和缺乏針對性導致對監管內容、問題界定、嚴重程度、處罰手段等產生爭議，實際監管力度相對偏弱。
