21世紀經濟報道記者 尤方明 合肥報道
2021年11月，國家醫保局發布《關于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《三年行動計劃》），DRG（按疾病診斷相關分組付費）與DIP（按病種分值付費）兩種支付方式將在“十四五”期間全面鋪開。該項改革意在規范醫療機構診療行為，提升醫?；鹗褂眯埽瑴p輕群眾看病就醫經濟負擔，從而推動實現“醫、保、患”三方共贏的目標。
2019年5月，安徽省合肥市獲批DRG付費改革國家試點城市。歷經三年努力，全市95家定點醫療機構已全部進入實際付費階段。近日，合肥市醫療保障局黨組書記、局長唐世金接受21世紀經濟報道專訪，介紹合肥市醫保支付方式改革的經驗及成效。
唐世金表示，目前合肥市DRG試點工作已取得階段性成效，特別是群眾“看病貴”問題得到一定程度的緩解。2021年，17家試點醫療機構次均個人負擔費用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫療機構次均個人負擔費用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。
唐世金指出，2022年，合肥市在先期試點的基礎上對DRG付費方案進行調整，使分組更加體現本地特色，并通過完善除外機制、支持重點學科建設等舉措助推醫療機構高質量發展。
“合肥市將進一步強化DRG的運行監測，建立DRG監管考核機制，同時探索本地化的中醫細分組、藥品耗材單獨支付、門診APG等路徑，助力鞏固DRG改革的成效。我們將與醫療機構合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫療保障服務?！碧剖澜鹫f。
合肥市醫療保障局黨組書記、局長唐世金
三年試點，群眾醫療負擔進一步減輕
21世紀：自獲批DRG付費改革國家試點城市以來，三年間，合肥市在DRG付費改革方面進行了哪些探索？
唐世金：三年間，合肥市通過“建立機制、完善政策、規范標準、提升能力”，不斷探索推進DRG付費改革向縱深發展。
在建立健全試點工作機制方面，合肥市搭建“1+3”組織機構?！?”是成立以市政府分管市長為組長的合肥市推進DRG付費改革國家試點工作領導小組，全面領導推進試點工作?！?”是成立三個專項工作組，其一是成立由醫保、醫療、系統承建商相關人員組成的統籌、綜合、信息、病案、專家等五個專業協作組；其二是成立第三方督導組，委托安徽醫科大學衛生管理學院對試點工作進行督導；其三是在醫保經辦機構內部成立試點推進小組，負責推進過程中的具體工作。
此外，合肥市還在工作調度、問題通報、專家論證等維度建立完善相關機制。領導小組辦公室定期召開專題會議，通報工作進展情況，研究存在問題，推進相關工作。一方面注重收集醫療機構反饋的問題，對涉及分組技術和經辦層面的問題，分別交第三方服務商、市醫保中心研究解決；另一方面建成由醫療機構、高校、行業主管部門等專家組成的合肥市醫保專家庫，發揮臨床、病案和DRG付費指導專家等的專業力量，在付費方案合理性、分組方案科學性、特病單議可行性和基礎病組的適用性等關鍵節點進行評估論證，形成醫保、醫療和第三方等多方參與的評價和爭議處理良性機制，推動DRG付費各環節工作有序開展。
其次是建立一套完善的DRG付費政策制度體系。在試點推進中，合肥市建立了“1+1+N”的制度體系。
第一個“1”是指付費政策層面，印發了《合肥市2022年度醫?；鸢醇膊≡\斷分組（DRG）付費實施方案》。
第二個“1”是指經辦實施層面，制定了《合肥市按疾病診斷相關分組（DRG）醫療保障經辦管理經辦規程（試行）》，對DRG付費業務編碼、數據采集、分組反饋、特病單議、審核撥付、病案抽檢、考核評價、談判協商各環節的具體程序進行了明確和規范，形成具體實施的經辦標準和流程。
“N”是指配套政策層面，圍繞有效實施DRG付費制定了若干配套措施，包括《合肥市按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點病案抽檢辦法》《合肥市醫?；鸢醇膊≡\斷相關分組（DRG）付費考核評價辦法》《合肥市智能審核規則》《合肥市基本醫療保險定點醫療機構住院費用按 DRG點數付費特病單議實施規程》《合肥市住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費清算方案》等，搭建形成全流程完備的DRG付費制度體系。
再者，持續推進標準規范建設。認真貫徹落實CHS-DRG分組與付費技術規范要求，在四個方面推進標準規范化建設。
第一，推進業務編碼規范統一。以國家醫保編碼貫標為契機，推進15項醫保業務信息編碼在我市醫療機構、經辦信息系統全面落實。
第二，推進數據處理標準統一。以醫保結算清單應用為抓手，強制要求將病案信息與醫保費用信息標準規范上傳，分組系統抓取醫保結算清單數據開展分組，讓醫療機構逐漸提高數據標準規范意識。
第三，推進審核規則規范統一。加強DRG智能審核系統應用，結合臨床實際建立18類120項審核規則，并不斷動態調整完善，保證病案首頁和費用明細等核心指標有效完整、上傳數據邏輯合理規范，發揮信息系統在防止高套、低套和分解住院方面等的積極作用。
第四，推進分組反饋流程標準化。建設利用DRG分組反饋系統，醫療機構對病例分組結果在10個工作日內完成反饋，經辦機構在10個工作日完成審核并根據實際情況進行入組調整和特病單議。
同時，我們也注重能力建設。一方面注重練“內功”，DRG實際付費以來，累計在全市醫保系統培訓20余場次500余人，提高醫保管理和經辦部門對DRG付費的認知，熟練掌握DRG支付工具，適應DRG付費形式下的醫保審核、監管、運行監測和數據分析工作。另一方面也重視強“外功”，主要是抓好試點醫療機構的宣傳培訓，全市組織開展了75余場次8000余名醫療機構工作人員參加的DRG付費技術和業務培訓，筑牢病案、數據、分組、反饋等重點關鍵環節能力。
21世紀：合肥市DRG付費改革取得了怎樣成效？特別是為老百姓帶來了怎樣的切實福利？
唐世金：目前合肥市的DRG試點工作取得了階段性成效，具體體現在五個維度。
一是醫療費用不合理增長得到有效遏制。2021年，17家DRG試點醫療機構合肥市參保人員住院醫療總費用66.85億元，較2020年的62.46億元、2019年的61.40億元分別增長7.03%、1.73%，兩年平均增長4.38%，分別低于同期職工醫?；鹗杖朐龇?2.41%）、居民醫?；鹗杖朐龇?.1%）7.86、3.72個百分點。
次均費用明顯降低。17家醫療機構次均費用1.37萬元，較2020年降低12.22%；次均藥費較2020年降低18.07%；次均檢查費較2020年降低13.68%；2022年上半年，95家醫療機構次均費用1.06萬元，較2021年同期降低7.83%；次均藥費較2021年同期降低18.40%；次均檢查費較2021年同期降低9.90%。
二是醫?；鹬С鰤毫︼@著降低。2021年17家試點醫療機構住院醫?；痤A算支出41.53億元，較2020年的42.58億元降低2.5%。居民醫?；鹉甓瘸б延?019年的9.3億縮小逐步到2021年的1.85億元。2022年上半年，95家醫療機構住院醫?；痤A算支出28.47億元，與原按項目付費相比，支付差額為-1045.51萬元，支付逆差逐步縮小，實現了基金預算對實際需求保持適度壓力的目標。
三是醫院發展質量明顯提升。醫療費用結構更趨合理。2021年，17家醫療機構藥占比、檢查費占比明顯降低，治療費占比穩步提升，藥占比、檢查費占比較2020年分別下降了2.14個百分點、0.41個百分點，治療費占比較2020年提升了 2.43個百分點；2022年上半年，95家醫療機構的藥占比、檢查費占比較2021年同期分別下降了3.45個百分點、0.59個百分點，治療費占比較2021年同期提升了9.55個百分點。
CMI值穩步提高。2021年17家醫療機構整體CMI較2020年升高0.11。2022年上半年，95家醫療機構CMI值較2021年同期升高0.10。
四級手術大幅增長。2021年四級手術3.53萬例，較2020年增長27.42%。2022年上半年四級手術2.28萬例，較2021年同期增長6.27%。
四是群眾就醫獲得感明顯提升。醫?；饘嵤┌碊RG付費后，在提升醫保管理績效和醫院發展質量的同時，也促進了醫生改變診療與處方習慣，減少了過度診療等不合理行為，群眾醫療負擔進一步減輕。2021年，17家醫療機構次均個人負擔費用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫療機構次均個人負擔費用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。
五是監管新體系業已形成。順應DRG付費的醫保支付方式改革，我市從完善病案首頁質控、智能審核監管、付費結算管理、績效考核評估等流程，實現對臨床診斷真實性、診療過程規范性和合理性的同步監控。
月度通過大數據分析，掌握醫療機構盈余變化、病例數量、次均費用、倍率區間等數據變化，開展多維度統計分析、精準畫像。
針對DRG付費模式下衍生出的高編高套、分解住院等違規行為，建立以智能審核為主、人工復核為輔、現場檢查為補充的全方位、多維度、立體式的全病組審核監管新體系。同時建立了醫療服務行為評價系統，將評價結果與集采成果落地情況、違規使用醫?；鹎闆r一并納入對醫療機構考核獎懲范圍。
進一步強化DRG的運行監測
21世紀：在總結吸納2021年實際付費經驗和醫療機構建議基礎上，合肥市修訂了2022年DRG付費方案。與過往相比，今年的方案進行了哪些調整？
唐世金：2022年的付費方案較2021年付費方案主要進行了八個方面的調整。
一是預算合理適度增長。2022年，職工醫?；餌RG付費預算以上年度醫療機構住院醫?；鹬С鰹榛A，綜合考核經濟增長和醫療費用增長等因素確定；居民DRG付費預算以2022年基金收入為基數，扣除5%風險金后按照醫療機構上年度住院醫?；鹬С稣急却_定。職工、居民醫保預留調劑金比例分別由5%、10%統一為5%比例，進一步減少居民醫保預留調劑金，增加結算可用基金數。
二是分組體現本地特色。分組過程中，我市多次征求醫療機構意見，組織23名臨床專家對分組方案和反饋問題比較集中的五個MDC大類病組（呼吸系統疾病，肌肉、骨骼疾病，神經系統疾病，肝、膽、胰疾病，腎臟及泌尿系統疾?。╅_展論證。今年的分組方案是在國家628個DRG細分組基礎上，基于DRG規則，通過補全100個合并癥或并發癥病組、增加13個本地特殊細化分組、對國家未作區分并發癥的23個DRG細化為67個病組等措施，細分為785個DRG病組，其中內科組432個、外科手術組310個、非手術操作組43個。
三是擴大固定系數病組。對治療難度一般、各級醫療機構均可開展的病組，由2021年的15個擴大到32個固定系數病組，實行同病同價，推動分級診療。
四是完善除外機制。在實施特病單議的基礎上，對器官移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷、特殊罕見病以及綜合醫院精神科住院病例固定退出DRG付費；對應用新技術、新藥品等其他費用極高病例，可以申請退出DRG付費，退出病例數控制在總病例數3‰以內。
五是調整月度預結算額度。醫?；鹪露阮A結算額度由2021年的90%調整為全額預撥，減輕醫療機構資金壓力。
六是落實藥品“雙通道”保障。參?；颊咦≡浩陂g在“雙通道”定點零售藥店醫保結算金額納入預算總額管理。
七是支持相關學科發展。通過追加點數等方式，對區域醫療中心建設、重點學科建設、開展新技術應用、中醫藥發展，兒科、傳染病學科發展，以及多病同治（含雙側手術類）等方面給予支持。
八是設置獎懲系數。將藥品耗材集采成果落地情況、醫療服務評價結果、違規使用醫?；鹎闆r納入醫療機構綜合評價內容，設置獎懲系數。今年5月份，我市在合肥醫保公眾號上線了醫療服務評價系統，開展對醫療機構服務行為的評價。
21世紀：在“十四五”期間，合肥市將如何根據《三年行動計劃》要求，進一步推進DRG改革向縱深發展？
唐世金：合肥市將進一步強化DRG的運行監測，建立DRG監管考核機制。針對DRG付費后可能出現的醫療服務不足、低標準入院、高套高編、費用轉嫁等異化醫療行為，建立監管的知識庫和規則庫，實現事前、事中和事后的全過程、全流程的實時監管，守好老百姓的“救命錢”，防范醫?；鸬陌踩L險。
接下來，我們還將探索合肥市本地化的中醫細分組、藥品耗材單獨支付、門診APG等助力鞏固DRG改革的成效。對存在問題、原因分析、研究過程、解決方案、政策制定進行全過程公開，讓醫療機構享有充分的知情權、參與權，形成良性溝通互動。合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫療保障服務。
