21世紀經濟報道記者朱萍 實習生 林昀肖 李佳英 北京報道 11月13日，由國家心血管病中心、中國醫師協會、中華醫學會心血管病學分會等學術機構共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）正式頒布,指南倡導高血壓防線前移、強化降壓、簡化心血管危險分層、重視繼發性高血壓篩查等新理念和新觀點。
其中，值得注意的是，新指南將高血壓的診斷標準由≥140/90mmHg下調至≥130/80mmHg。
隨著高血壓診斷標準的下調，患者數量也隨之大幅提升。根據中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任孫英賢團隊的預測，我國高血壓患病人數將超過6億，用藥人群明顯擴大，部分群體藥物經濟負擔加重。
“根據首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙東教授的醫療經濟學模型評估，從藥物經濟學角度，這種調整是劃算的。因為下調高血壓診斷標準，讓更多的人從更早期階段關注血壓，進行降壓，可顯著減少心腦血管并發癥的發生。這樣在5-10年后，心腦血管疾病減少可節約大量醫療費用，少部分人吃藥所付出的經濟代價將遠遠少于這些醫療費用。” 在《指南》發布當天，《指南》制訂組專家、河北省人民醫院副院長郭藝芳在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示。
不過，郭藝芳也強調，雖然按照預測將多出3億患者，但其中僅22%需要用藥，多數人不需要吃藥，只通過積極的生活方式干預就能使血壓恢復到理想范圍，如控制飲食、減重增肌、少吃鹽、戒煙戒酒等。 “標準下調后，可能很多人不能接受自己從一個健康人變成了高血壓患者?！?/p>
高血壓診斷界值下調
關于高血壓診斷標準下調的原因，新《指南》發起人及首席專家、國家心血管病中心/中國醫學科學院阜外醫院教授蔡軍向媒體透露，已有大量的隊列研究、隨訪觀察研究等循證醫學證據證明血壓升高是導致心血管死亡的重要危險因素，將血壓控制得再低一些，能夠帶來明確的心血管獲益。
郭藝芳也向21世紀經濟報道記者表示，《指南》的初衷是將高血壓防線前移。郭藝芳介紹，當收縮壓超過115，舒張壓超過75時，隨著血壓水平的升高，人群發生心腦血管疾病的風險迅速增加。而越早關注血壓，越早干預血壓，就能更為有效地減少高血壓相關心、腦、腎等靶器官的損害?！斑m度下調高血壓診斷標準，能夠讓更多人關注自身血壓，在更早期階段干預血壓，把血壓維持在更低水平，從而減少心腦血管并發癥的發生?！?/p>
在此次《指南》中，首先對高血壓相關標準進行調整?！吨改稀废抡{了高血壓的診斷標準，將收縮壓≥130 mmHg或/和舒張壓≥80 mmHg作為高血壓的診斷界值。在高血壓分級方面，分級標準簡化為二分法：收縮壓130~139 mmHg或/和舒張壓80~89 mmHg為1級高血壓；收縮壓≥140 mmHg或/和舒張壓≥90 mmHg為2級高血壓；
在血壓檢測方面，《指南》推薦成年人采用經標準化驗證的電子血壓計測量血壓，規范化血壓測量方法和此前一致，診室血壓、動態血壓、家庭自測血壓均可作為高血壓診斷與評估的依據。而診斷高血壓時，優先選擇動態血壓監測。在療效評估與隨訪中，優先選擇家庭自測血壓。
在患者血壓控制方面，《指南》下調血壓控制目標，建議年齡＜65歲者血壓應控制在＜130/80 mmHg；65~79 歲的高血壓患者，建議血壓控制在<130/80 mmHg；≥80 歲者，建議首先將收縮壓降至<140 mmHg，如能耐受可降至<130 mmHg。此外，《指南》明確推薦高血壓患者用富鉀低鈉鹽替代普通食鹽，每日食鹽攝入量控制在5克以下。
在高血壓用藥建議方面，《指南》建議更早啟動藥物治療。血壓≥140/90 mmHg者立即啟動藥物治療；血壓≥130/80 mmHg且伴臨床合并癥或靶器官損害或≥3種危險因素者亦應啟動藥物治療。同時，應更早啟動降壓藥物聯合治療，血壓≥140/90 mmHg者推薦初始治療即聯合用藥，優先選擇單片復方制劑（ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿劑）。
在藥物選擇方面，《指南》將β受體阻滯劑剔除無合并癥高血壓患者的一線降壓藥，無臨床合并癥的高血壓患者一線降壓藥為ACEI、ARB、CCB與利尿劑。同時，螺內酯可作為無合并癥的難治性高血壓患者的第4種藥物。關于阿司匹林的應用，《指南》建議合并ASCVD的高血壓患者推薦服用75~100 mg/d進行二級預防。而伴有心血管高風險、年齡40~65歲的高血壓患者，可考慮小劑量阿司匹林進行一級預防。
對于阿司匹林的運用，郭藝芳進一步解釋，心血管疾病治療常被分為一級預防和二級預防，其中一級預防針對患者無心血管疾病、冠心病、腦梗等疾病時用藥以預防疾病發生，二級預防指在上述疾病已經發生時用藥防止復發。
“目前阿司匹林在二級預防的運用沒有爭議，但在一級預防應用中爭議很大。近幾年有研究發現，對于沒有心梗、腦梗的病人，過于積極使用阿司匹林，可能也存在壞處。阿司匹林是一把雙刃劍，它雖然能夠有效的預防血栓，但是它也會增加出血的風險。所以臨床用藥需要權衡利弊，如果發生血栓栓塞事件風險高，而出血事件風險低，利大于弊，那就繼續使用阿司匹林?！惫嚪枷?1世紀經濟報道指出。
或增3億多高血壓患者
談及下調高血壓診斷標準的疾病防治意義時，郭藝芳表示：“高血壓診斷新標準反映出國家實施源頭防控的理念，通過上游疾病防控，把對高血壓及相關疾病的防線整體前移。常說亡羊補牢，現在是不等著丟羊，提前把羊圈扎牢?！?/p>
“適當下調診斷標準能讓更多人關注血壓變化，改變生活方式，積極采取藥物或非藥物手段控制血壓。除降壓外，早期積極干預還有利于降低血糖和調節血脂，全方位降低心血管事件的風險水平。”郭藝芳表示指出。
不過，此次調整也將帶來連鎖反應，使高血壓患者人數激增。2017年11月，美國高血壓協會/美國心臟病協會（AHA/ACC）率先將高血壓定義為≥130/80mmHg。中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任孫英賢團隊結合中國健康與營養調查（CHNS）的2011年數據，依據新標準估測中國成人高血壓患者達6.13億，而符合2010年中國指南的標準的人數約為2.68億。
在郭藝芳看來，要一分為二地看待下調帶來的影響?！案哐獕涸\斷界值從140/90mmHg下調至130/80mmHg使高血壓患者增多，但只有22%的人群需要服藥治療。多數人不需要吃藥，只通過積極的生活方式干預就能使血壓恢復到理想范圍，如控制飲食、減重增肌、少吃鹽、戒煙戒酒等?！?/p>
郭藝芳進一步指出，在新增患者中多數人不吃藥便能控制血壓的前提下，新標準的實施會短期增加醫療負擔，但增加幅度并不大，醫療經濟學代價較輕。
“下調高血壓診斷標準總的來說符合醫療經濟學原則。因為下調能讓更多人在早期關注血壓情況，積極干預以降低血壓，能顯著減少心腦血管并發癥的發生。在5至10年后，國內心腦血管病的發病率較少，由此節約大量的醫療費用。而節約的這部分費用遠遠超過因標準下調導致少部分人吃藥所花費的經濟代價。” 郭藝芳向21世紀經濟報道記者表示。
沙利文研究院數據顯示，在140/90mmHg的診斷標準下，抗高血壓藥物市場規模已經由2013年的457億元增加至2019年的885億元，且市場規模還在增加。
相較于經濟壓力，郭藝芳認為診斷標準調整面臨的最大壓力來源于思想層面?！皹藴氏抡{后，很多人從一個健康的人變成了高血壓病人。在觀念上，人們很難接受?！?/p>
郭藝芳認為用藥人群擴大對未來高血壓的用藥市場影響并不顯著?；颊咴龆啵黾拥挠盟幮枨蟛⒉欢?。而且我國高血壓治療藥品價格大幅度下降，對患者而言經濟負擔非常有限。
實際上，自2019年國家醫療保障局組織藥品集中帶量采購以來，國內高血壓藥物市場已經邁進“角分時代”。如常用降壓藥纈沙坦集采后每片僅0.1元，氨氯地平片也低至每片0.07元。
從各方面看來，高血壓診斷標準調整會引起波動，不過郭藝芳認為此次調整對社會群體健康有益。與歐美發達國家對比，我國高血壓診療情況在經過半個世紀努力后有所改善，但仍處于一個很低的水平。公眾仍不了解高血壓危害、不重視高血壓診療，很多人確診后不吃藥、不治療。
此前，中國醫學科學院阜外醫院劉力生教授也向21世紀經濟報道記者指出，我國成人高血壓患病率高，而知曉率、治療率和控制率低，呈倒掛形態，形勢嚴峻。目前國內高血壓防控的當務之急，是盡快扭轉高血壓達標率低下的局面。
值得注意的是，高血壓中主要為老年患者，他們可能同時有痛風等其他疾病，一天可能要吃兩、三種甚至更多種藥。對此，北京大學人民醫院心血管內科主任醫師胡大一表示，希望未來市場上能有更多的單片復方制劑，比如復方降壓片，供患者選擇。
