21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
隨著全國范圍內開展的2025年定點醫藥機構自查自糾工作進入尾聲，按照國家醫保局部署，現階段，已進入醫保部門抽查復查的飛行檢查階段。
日前，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部等九部門，聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。會議強調，各地各部門以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫保基金管理突出問題，守牢醫保基金安全底線。
具體來看，要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢；要堅持刀刃向內，堅決配合紀檢監察機關深挖背后的責任、作風和腐敗問題；要堅持源頭治理，聚焦醫保基金管理相關制度機制難點堵點，強化部門聯動、綜合施策，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，實現醫保基金管理高質量發展。
回顧2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查。隨著國家醫保局不斷加大基金監管力度，綜合飛行檢查、智能監管等方式及手段，已鑄成守護醫保基金安全的“利劍”。
從自查自糾到抽查復查
2024年醫療保障事業發展統計快報顯示，報告期內，全國醫保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%；總支出2.97萬億元，同比增長5.5%。盡管收入與支出均同比增長，但支出增速高于收入增速的態勢不容忽視，這也意味著必須強化醫保基金監管，確保每一分“看病錢”“救命錢”都用在刀刃上，保障醫藥制度持續穩定運行。
今年年初，國家醫保局已針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫學3個重點領域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規使用醫保基金典型問題清單，要求各級醫保部門對照相關問題清單，結合本地醫保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。
在國家醫保局提供的問題清單中，腫瘤、麻醉、重癥醫學領域存在的違規類型主要有重復收費、串換項目、超標準收費、虛構醫藥服務項目、過度診療等；定點零售藥店常見問題涵蓋誘導或協助虛假購藥、參與倒賣醫保藥品、回流銷售、為非定點醫藥機構進行醫保結算、將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、偽造變造資料、超量開藥以及管理問題等。
根據本地化的問題清單，2025年3月底前，各級醫保部門組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對2023年至2024年醫保基金使用情況開展自查自糾。其中，定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗，到腫瘤、麻醉、重癥醫學，形成9個領域對照自查的問題清單。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道指出，“今年開展的定點醫療機構和定點零售藥店自查自糾，有三點顯著變化。一是列明，相關機構必須熟讀相關法規要求，才能合理有效地開展自查自糾；二是透明，醫保部門抽查復查、‘四不兩直’前給了相關機構自查自糾的時間；三是開明，從形式上自查自糾，仍然發現問題必要嚴肅處理，機構也有講理的機會。”
事實上，在監管部門持續高壓震懾的背景下，違規使用醫保基金的問題依然屢禁不止。在仲崇明看來，上述被點名的典型問題，直接暴露的是定點醫療機構和定點零售藥店業務管理問題，背后深層次還有牽扯到業務盈利方式、利益分配的衛生經濟問題。
“這就是透過管理看到現實上的弊端，通過有效管理，有可能解決一部分癥結，但為了徹底做緩解，還需要醫保部門出政策，比如支付方式改革、醫療服務價格改革、基金監管細化、藥耗做價改等。”仲崇明建議醫保部門在后續工作中，以案辦會，對這些典型問題開展多司處職能會診甚至是多部門職能會診，做一些試點。
而隨著自查自糾工作進入尾聲，4月以來，國家醫保局對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場。
國家醫保局發文強調，“對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理；對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監察機關信息貫通；對相關人員，按照相關文件，進行支付資格記分管理；對自查自糾工作主動性不足，存在區域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。”
多管齊下，全方位守護醫保基金安全
當前，全國多地已火速跟進醫保基金的飛檢行動。例如3月底，黑龍江省召開全省醫保基金監管推進工作會議暨飛行檢查啟動會，并部署了飛行檢查啟動工作及開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。
湖南新晃縣醫保局聯合紀檢組、行風監督員更是對6家醫院開展“夜間”突擊檢查。當晚，16名工作人員共分兩個組，采用“四不兩直”突擊檢查方式，對縣人民醫院、縣中醫醫院、林沖鎮中心衛生院等6所醫療機構進行檢查。
此外，上海市醫保局披露2025年度行政執法檢查計劃顯示，在日常檢查工作計劃之外，疊加專項檢查工作，其中，對于定點醫療機構，以20%的抽查比例選取32家進行現場檢查；對于零售藥店，按照40%選取32家被檢機構，聚焦空刷套刷醫保憑證、無處方或偽造變造處方、參與或協助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導消費及特殊藥品使用中的“假病人”、“假處方”等違法違規行為。
伴隨飛檢行動，“智能監管+第三方專業團隊”也已逐漸成為醫保基金監管的主要手段。
智能監管方面，據中國醫療保險報道，截至目前，智能監管子系統已實現所有統籌地區全覆蓋，通過大數據分析可以實現事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環管理。2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。
追溯碼作為每盒藥品的唯一“電子身份證”，也成為線上智能監管的新手段，向假藥、回流藥“亮劍”。隨著2025年1月1日起正式開始藥品追溯碼的監管應用，截至2025年1月16日，全國已累計歸集追溯碼共158.06億條，全國定點醫藥機構接入88.09萬家，接入率達94.7%。
第三方機構也在深度參與醫保基金檢查工作。日前，全國招標信息網發布《云南省醫療保障局“購買2025年度第三方服務參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》顯示，云南省計劃聘請第三方專業團隊，針對8個州市以及省本級，總計9個統籌區開展省內年度飛行檢查。
該公告顯示，針對國家醫保局下發的專項檢查、反欺詐大數據線索核查、舉報投訴核查、省級直接核查的線索等需要配合參與的任務，第三方機構需配備不同專業人員。這也意味著，云南相關醫療機構需面臨數據與現場的雙重“穿透式”審查。
不僅是云南省，常熟市醫保局、吉安市醫保局等也先后發布有關基金監管第三方服務項目的招標結果。各地正積極通過第三方機構和大數據，對醫療機構的基金使用行為展開全程監管。
不過，在復雜的監管背景下，智能監管、第三方專業團隊如何與醫保部門同向發力？仲崇明表示，“關于醫療反腐、基金監管，因為也有被尋租風險，醫保部門本身也是被檢查的一方，這也意味著監管背景非常復雜。”
“智能監管、第三方專業團隊與醫保部門同向發力，需要比較明確的醫保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平。”仲崇明認為，必須更加尊重定點醫藥機構的經營自主權利，具體探索為定點醫藥機構及時撤回違法違規行為提供適當的諒解、鼓勵，同時嚴明法紀對各方面約束。
此外，國家醫保局也在積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。日前，國家醫保局官微發文顯示，國家醫保局微信公眾號專門開通了網上舉報，廣大社會機構和群眾凡發現有欺詐騙取醫療保障基金行為存在，通過國家醫保局微信公眾號首頁下方“政民互動”版塊點擊“打擊欺詐騙保舉報”即可進入，選擇“網上信訪”或“局長信箱”反映相關情況。
根據國家醫保局、財政部發布的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。
